– Жесткие финансовые ограничения, выявившиеся в конце 70‑х – начале 80‑х годов прошлого века.

– Долгосрочные структурные проблемы, которые сближают национальные системы здравоохранения и образования стран-лидеров с реалиями социалистической экономики: дефицит, «рынок продавца», отсутствие выбора, бюрократизация, коррупция в сферах, где распределяются блага494.

Разрыв между спросом на услуги образования и здравоохранения, место этих отраслей в системе приоритетов постиндустриального общества с ограниченными возможностями государственного финансирования порождают явления, памятные населению бывших социалистических стран и описанные Я. Корнаи в его классической работе «Экономика дефицита»495. Тем самым обширная, постоянно увеличивающаяся сфера экономики выводится за пределы действия рыночных механизмов, становится насквозь бюрократизированной, а потому недостаточно гибкой, неадекватной меняющимся общественным потребностям.

В поисках выхода

Перестройка в организации и финансировании образования и здравоохранения, которая могла бы привести эти сферы в соответствие с реалиями постиндустриального общества, широко и повсеместно обсуждается в странах-лидерах, а в некоторых из них уже перестраивают образовательные и медицинские системы.

Все более очевидно, что если у государства нет возможностей за собственный счет финансировать растущие потребности в этих услугах, то оно в первую очередь обязано четко и однозначно определить гарантии и стандарты предоставления тех или иных бесплатных благ для населения или отдельных его групп с учетом реальных источников финансирования. Должны быть определены четкие правила распределения тех услуг, которые, в силу финансовых ограничений, не могут быть общедоступными. По возможности, при распределении бесплатных услуг следует использовать механизмы, которые расширяют свободу выбора потребителя, стимулируют конкуренцию между теми, кто предоставляет эти услуги. Медицинские и образовательные учреждения в рамках установленных для них стандартов и правил должны быть наделены самостоятельностью, позволяющей оптимизировать формы и методы предоставления своих услуг. Задача государства при этом – стимулировать в здравоохранении и образовании частное финансирование, способствовать тому, чтобы для потребителей, готовых оплачивать услуги самостоятельно, это не замещало государственные гарантии, а на законных основаниях дополняло их496.

Поскольку тенденции, порождающие сегодняшние проблемы в финансировании образования и здравоохранения – а это рост спроса на их услуги и ограниченность государственных расходов, – носят долгосрочный и устойчивый характер, в странах, которые окажутся неспособными провести перечисленные преобразования, кризис этих важнейших сфер будет только нарастать.

Однако внедрение новых организационных принципов в образование и здравоохранение отнюдь не простая задача. Ведь здесь занята значительная часть работников постиндустриальной экономики. Это, как правило, высокоорганизованные и политически влиятельные группы населения, привыкшие к работе в «экономике дефицита». Занятые в образовании и здравоохранении наиболее развитых стран отнюдь не заинтересованы в формировании «рынка покупателя», в расширении конкуренции, в свободе выбора для потребителей услуг. Радикальные реформы, закрепляющие право выбора за пользователем, способные создать конкуренцию между поставщиками, задействовать рыночные стимулы, которые, между прочим, и породили современный экономический рост, встречают жесткое сопротивление сильных отраслевых лобби, не устающих апеллировать к принципам социальной справедливости в понимании послевоенного мира497.

Итоги

Можно подвести итог: проблемы в здравоохранении и образовании принципиально неразрешимы без радикальных перемен на двух основных направлениях, без болезненной ломки системы ценностей.

1. Необходимо трансформировать механизмы принципа солидарности в организации медицинского страхования, четко отделить налоговые составляющие в этой системе, которые призваны предоставить услуги здравоохранения низкодоходным группам населения, неспособным в рамках страховой медицины оплачивать минимальную, определенную государственными стандартами медицинскую помощь, от страховой части, задача которой – восстановить характерные для систем страхования черты: зависимость объема предоставляемых услуг от величины взноса, возможность выбора страховой компании и пакета ее услуг.

2. Государству следует отказаться от использования системы образования в качестве инструмента социального выравнивания, переориентировав государственную политику в сфере школьного образования с достижения равенства результатов на обеспечение качественного образования. В сфере же высшего образования важнейший приоритет – добиться равенства доступа к нему. Необходимо применять прозрачные и общие для всех процедуры, которые позволяют выявить тех, кто может быть допущен к финансируемому государством высшему образованию, и которые радикально повысят роль рыночных механизмов в образовательной сфере.

Эти перемены необходимы, чтобы повернуть значительную часть растущей в постиндустриальном мире экономической сферы к рыночным механизмам и стимулам, дополненным государственным регулированием, государственными услугами и социальной поддержкой. Должны быть построены системы, в которых государство подправляет и регулирует рынок здравоохранения и образования, а не стремится его вытеснить. Попытки устранить рыночные механизмы из сфер, роль которых в постиндустриальную эпоху постоянно возрастает, порождают проблемы, хорошо известные из опыта социалистических экспериментов минувшего века.

***

Прогнозировать, как будут решаться эти проблемы, – дело опасное и неблагодарное. Странам – лидерам современного экономического роста приходится реформировать финансирование образовательных и медицинских систем в неблагоприятных условиях, когда безнадежность попыток надолго сохранить государственные бюрократические методы их организации становится очевидной, демографические факторы – неблагоприятны498, а мощные политические силы, напротив, заинтересованы в сохранении статус-кво. Но для стран догоняющего развития, в том числе и для России, ясное осознание опасных противоречий, которые проявились в организации и финансировании образования и здравоохранения на постиндустриальной стадии, позволит извлечь полезные уроки, даст возможность своевременно проводить реформы, не дожидаясь обострения кризиса.

Очерки смутных времен

Нет дела, коего устройство было бы труднее, опаснее, а успех сомнительнее, нежели замена старых порядков новыми. Кто бы ни выступал с подобным начинанием, его ожидает враждебность тех, кому выгодны старые порядки, и холодность тех, кому выгодны новые.

Николо Макиавелли. Государь

__________

NB. Статья опубликована в журнале «Вестник Европы»499. Эта работа – одна из последних, написанных Егором Гайдаром незадолго до смерти. В измененном виде статья использована в книге «Смуты и институты». В предисловии к этой книге Гайдар писал:

Крах государства, денег, гарантий собственности происходит со скоростью, поражающей современников. Разительные отличия в мироощущении, когда власть жестко подавляла всякое сопротивление, и наступившим через пару дней полным безвластием заставляла людей смотреть на происходящее как на нечто нереальное. Старые институты были устойчивы, они формировались на протяжении жизни многих поколений. Чтобы придать новым институтам стабильность, нужны годы, нередко десятилетия. Но когда привычные установления уже не действуют, а новых еще нет, жизнь становится невыносимой500.

Причины обращения к этой теме автор объясняет и эпиграфом из Макиавелли, и вопросом, заданным в самом начале текста: «Ну а если трудные времена наступают снова?»

__________

Когда общество уже пережило трудные времена и мучительно выздоравливает, в недрах его вызревает сначала подсознательное, а затем и рациональное стремление забыть прошлое. Или сконструировать вместо него нечто иное, удобное и духоподъемное, как утренняя физзарядка в советское время. Сперва вполне простенькое, потом, усилиями многих интеллектуалов, уже многоэтажное, густозаселенное фантомами и призраками, имевшими сначала отдаленное общее с реально происходившим, ну а чем дальше – тем более самостоятельное, живущее уже по законам телесериалов, а не истории.

Ну а если трудные времена наступают снова? Прошлое актуализируется. Начинается поиск виноватых, но не в настоящем, а в минувшем, оживают старые фобии, предубеждения, страхи, вчера еще стабильное представляется уже шатким и ненадежным. Не уроки прошлого вспоминаются нам, а тени бывших врагов; былые страхи предлагаются в новой упаковке, и страшное для русского общественного сознания слово «смута» опасно наполняется содержанием.

Смуты и институты

С XI–XII веков в Западной Европе начинается процесс институциональных изменений, проложивший дорогу ускорению темпов экономического роста501. Появляются города-государства, отличные от полисов Античности, но имеющие представительные собрания, определяющие, как должны собираться налоги, на что должны расходоваться государственные средства. Укореняется представление о священном праве частной собственности, праве «лучших людей» – налогоплательщиков – управлять делами государства.

Беспрецедентные по масштабам институциональные изменения, делающие страны Западной Европы XVIII века непохожими на остальной аграрный