Принцип солидарности в здравоохранении не предполагает ограничения цен на медицинские услуги. В экономике существует классический выбор между равенством возможностей и эффективностью, и он в полной мере проявляется в медицинской сфере. Когда современные системы ее финансирования только формировались, эффективность еще не стала важнейшей заботой. Государства были готовы позволить себе неэффективные системы медицинского обеспечения, но с непременным условием – равного доступа к услугам здравоохранения. Теперь под влиянием перемен на медицинском рынке баланс между «равенством и эффективностью» изменяется. Технологические инновации резко увеличили медицинские расходы, что привело к нарастающему финансовому кризису, к практической невозможности поддерживать всеобщее равенство доступа к медицинским услугам482.

Конфликт между моральным императивом сохранять социальную солидарность и бюджетными ограничениями, которые вызывают необходимость сдерживать расходы, – лейтмотив большинства дискуссий по организации здравоохранения в Западной Европе в 1980–1990‑х годах. С этого времени в странах, где действуют системы государственного финансирования здравоохранения, все чаще прибегают к мерам, ограничивающим рост медицинских расходов483. Они включают ужесточение контроля за бюджетами больниц (Бельгия, Франция, Германия, Нидерланды), ликвидацию избыточных мощностей в госпиталях и развитие амбулаторной терапии (Дания, Франция, Венгрия, Швеция), финансирование больниц по объему оказанных услуг (Австрия, Швеция) и т. д.

Эти меры позволяют на время сдержать увеличение расходов на здравоохранение, но не решают фундаментальной проблемы, ибо население продолжает стареть и роль медицинских услуг в системе общественных приоритетов растет. Ограниченность государственных ресурсов порождает дефицит средств, направляемых на финансирование государственной системы здравоохранения, а характерные черты «экономики дефицита», как известно всем, кто жил в условиях социализма, – это очереди, рационирование, взятки в различных формах за внеочередное обслуживание, необходимость связей для получения услуг. По сути дела, это «экономика продавца» – реальные права потребителя, пользователя услуг сведены к минимуму. Естественный результат – рост общественного недовольства существующей системой здравоохранения.

Американская альтернатива

В США, где в сфере медицинских услуг доминируют частные страховые компании, проблемы, свойственные постиндустриальному периоду развития, проявляются иначе, в первую очередь в еще более быстром росте доли расходов на здравоохранение в валовом внутреннем продукте. В 1960 году средняя для стран «Большой семерки» доля медицины в ВВП была на 12% меньше, чем в США, а к 1999 году разрыв достиг 35%484.

Неналоговое финансирование медицинских расходов позволяет США наращивать ассигнования на здравоохранение, следуя растущему спросу на его услуги. Но при этом возникают другие проблемы. Рост отчислений на медицинское страхование облегчается налоговыми льготами по этим расходам. А влиятельное медицинское лобби не дает федеральным властям возможности эффективно контролировать расходы, которые покрываются за счет этих налоговых льгот, оценивать целесообразность и необходимость той или иной медицинской услуги. Поэтому здесь издержки на здравоохранение растут быстрее, чем в странах с государственной системой его организации485.

Согласно результатам недавних исследований, технологические инновации обуславливают примерно половину роста расходов на здравоохранение, остальное связано с ростом цен на услуги и распространением уже существующих технологий486.

Высокие темпы роста расходов в частном секторе страхования ведут к повышению затрат по программам «Медикейр» и «Медикейд», которые финансирует государство. Со времени введения программ их доля в ВВП увеличивается. Власти США пытаются приостановить этот рост, ограничивая и контролируя расходы487. В результате американские потребители медицинских услуг все чаще жалуются на то, что государственные системы страхования финансируются за счет частных, увеличивая реальное бремя страховых взносов; что многие медицинские учреждения отказываются оказывать услуги тем, кто имеет право на медицинскую помощь по программам «Медикейр» и «Медикейд»488.

Специфика организации медицинской помощи в США влияет на состояние всего мирового здравоохранения. Менее жесткие, чем в других странах – лидерах экономического роста, нормы, ограничивающие повышение доли расходов на здравоохранение в ВВП, которые связаны с частным и страховым характером большей части американской системы, стимулируют крупные вложения в медицинские инновации, в создание новых технологий. В свою очередь, современные, но дорогостоящие американские технологии становятся образцом для остального развитого мира, задают высокий уровень медицинской помощи, на который, пусть и нехотя, вынуждены ориентироваться развитые страны с государственными системами здравоохранения. Внедрение этих технологий обостряет и без того тяжелые проблемы государственного финансирования медицинской помощи.

Растущий спрос и нехватка средств

Столкнувшись в 1970–1980‑х годах с очевидной невозможностью наращивания государственных расходов, направленных на финансирование здравоохранения, темпами, позволяющими удовлетворить растущий спрос населения на медицинские услуги, правительства развитых стран пытаются сократить медицинские расходы и сделать их более рациональными. Но и там, где был введен контроль за ними и начато их регулирование, они продолжали расти быстрее, чем могло допустить государство. Ограничительные меры позволили около 10 лет удерживать темпы роста расходов на здравоохранение, но затем эти темпы вновь ускоряются, отражая реальности стареющего постиндустриального общества. Это произошло в Великобритании в 1970‑х, в Канаде – в 1980‑х, в Германии и Японии – в 1990‑х годах. И это вполне естественно: ограничения расходов на здравоохранение не могут устранить сам фактор роста технологических возможностей в медицине, они лишь на время сдерживают его проявление.

Неудача попыток ограничить медицинские расходы порождает неуверенность в обществе, сомнения в устойчивости государственных систем здравоохранения. В начале 1990‑х годов канадское правительство было вынуждено закрывать больницы и ужесточать их расходные лимиты. Общество разуверилось в том, что национальная система медицинского финансирования стабильна. За 10 лет доля канадцев, убежденных в том, что система здравоохранения в их стране функционирует удовлетворительно, сократилась с 56 до 20%489.

В Германии расходы на здравоохранение (примерно 11% ВВП) выше, чем в среднем по странам ОЭСР. Отсюда относительно высокая удовлетворенность немецкого общества качеством услуг, которые предоставляет национальное здравоохранение. Но цена этого – большая доля налогов на заработную плату, направляемая на финансирование страховой медицины (14,3% оплаты труда). За последнее десятилетие она возросла на треть. Невозможность дальнейшего наращивания налогов на зарплату заставляет правительство социал-демократов вырабатывать особую программу для сокращения затрат на здравоохранение. Предлагается комплекс мер, который позволит уменьшить медицинские расходы на 22 миллиарда евро в год и сократить налоги на заработную плату, идущие на финансирование медицинского страхования, до 13%. Для Германии это жизненно важно: в стране, где впервые была сформирована целостная система обязательного медицинского страхования, возможности дальнейшего ее расширения за счет налогообложения заработной платы, очевидно, исчерпаны490.

Кризис здравоохранения

Опросы общественного мнения, которые проводились на рубеже прошлого и нынешнего веков в развитых странах с самыми разными системами организации и финансирования здравоохранения, показывают глубокую неудовлетворенность общества работой национальных структур в этой сфере491. Это понятно: проблемы здравоохранения носят структурный характер и по мере неизбежного старения населения, увеличения продолжительности жизни, роста спроса на медицинские услуги и появления все большего количества медицинских инноваций без глубоких реформ будут лишь обостряться492.

Таким образом, в постиндустриальную эпоху и для сферы образования, и для сферы здравоохранения характерен комплекс сходных по своей природе, хотя и различных по характеру проявления проблем. Напомним главные из них.

– Рост потребностей в услугах, что предполагает повышение их доли в валовом внутреннем продукте и структуре занятости. Подобно тому, как закон Энгеля отражал характерное для периода индустриализации сокращение доли продуктов питания в структуре потребления, в условиях постиндустриального общества пробивают себе дорогу тенденции к росту доли расходов на образование и здравоохранение в ВВП493.

– Унаследованные от предшествующей индустриальной эпохи институты, которые были сформированы на гребне дирижистской идеологической волны, ориентированы на равенство доступа к услугам образования и здравоохранения; основаны на представлении о безграничных возможностях государства финансировать рост этих услуг при низкой доле и образования, и здравоохранения в ВВП послевоенного