ведущих государств, и с характерным для военного времени ростом социальной солидарности в обществе. После Второй мировой войны в большинстве наиболее развитых стран (за исключением США; об эволюции американской системы здравоохранения речь пойдет несколько позже) складывается система общедоступной медицинской помощи. Все граждане этих стран имеют право пользоваться услугами организованной государством системы здравоохранения, которая финансируется либо из общих налоговых поступлений, либо из взносов в систему государственного медицинского страхования. В любом случае право на получение медицинской помощи определяется исключительно медицинскими показателями, а не внесенными ранее страховыми взносами или финансовыми возможностями больного. Частное финансирование здравоохранения или дополнительные платежи населения за оказание врачебных услуг носят вспомогательный характер. В большинстве систем организации страхового здравоохранения присутствует элемент солидарности: фактическое перераспределение средств богатых и здоровых к людям с меньшим достатком и худшим здоровьем.

Частная медицина и страхование

Другое дело частное медицинское страхование, в рамках которого можно получить любой разумный пакет услуг. Кого страховать, а кому отказать в страховке, какие риски она охватывает, – подобное решение является прерогативой страховщиков, а конкуренция между страховщиками дает потребителю возможность выбора. Такая система не предусматривает солидарного перекрестного субсидирования между группами с разными доходами. Сторонники общенационального медицинского страхования подчеркивают, что такая система создает механизмы для объединения страховых рисков и социальной солидарности, тогда как при использовании множества схем, обслуживающих узкие группы населения, справедливо распределить риски и расходы значительно труднее.

Недостатки рыночных механизмов в сфере здравоохранения известны: это проблемы несимметричной информации, риск неправильного выбора медицинского учреждения, моральные издержки в сделках страхования, благоприятные и неблагоприятные внешние эффекты и т. д.474 Достоинство обязательного государственного страхования заключается в том, что государство способно решить проблему неправильного выбора, отказав тем, у кого риски наименьшие, в праве выйти из системы. И еще один, пожалуй, самый сильный аргумент в его пользу: медицинская помощь – не то благо, которое можно распределять на рыночных основаниях; доступ к ней не может быть связан с наличием или отсутствием финансовых ресурсов у потребителя этих услуг.

Настроения времени, когда убежденность в почти безграничных возможностях государства организовывать и финансировать систему здравоохранения доминировала, хорошо отражены в докладе комиссии У. Бевериджа (1942)475, в котором была дана рекомендация ввести в Англии всеобщую систему медицинского страхования, обеспечивающую бедным те же возможности доступа к медицинской помощи, что и богатым, и в котором медицинская помощь рассматривается в качестве предоставляемого населению права, а не предлагаемого ему товара: «…с точки зрения социального страхования медицинское обеспечение, которое предоставляет полный объем медицинской помощи любого вида любому гражданину без исключения, без ограничений расходов и без экономических барьеров, является идеальной системой»476. Эти идеи получили воплощение в законах, принятых в 1946 году.

В основе подобной парадигмы лежали и социальная солидарность, порожденная опытом больших войн, и доминирующее в мире первых послевоенных десятилетий убеждение в способности государства решать сложные социальные вопросы, и ограниченная роль здравоохранения в экономике. В условиях индустриального общества с доминирующей занятостью в промышленности доля расходов на здравоохранение в ВВП по-прежнему была невелика, хотя и выросла по сравнению с началом XIX века.

На американское здравоохранение европейские идеи существенного влияния не оказали. В США сильное медицинское лобби активно выступило против общегосударственной системы социального страхования. Доминирующую роль в предоставлении услуг медицинского страхования здесь до сих пор играют частные страховые компании. При этом страховые взносы подпадают под действие налоговых льгот. Однако и в США система частной страховой медицины дополняется в 1960‑х годах страхованием государственным, прежде всего для групп высокого риска: пенсионеров по старости, инвалидов, бедных. При этом в США 43 миллиона человек (примерно 16% населения) не охвачены ни частными страховыми системами, ни государственными. Это одна из самых острых проблем американской системы здравоохранения477.

В период, предшествующий Второй мировой войне, доля расходов на здравоохранение в структуре мирового валового внутреннего продукта была ограниченна, а вопросы государственной организации здравоохранения редко приобретали политическую остроту.

Во время мировой войны и сразу после нее возможности медицины резко расширяются. Изобретение и массовое внедрение антибиотиков дают современной медицине сильный инструмент влияния на здоровье населения и уровень смертности. Быстрее идет накопление медицинских знаний, создаются новые технологии лечения, диагностики, производства лекарственных препаратов. Важный результат этого – стремительный рост продолжительности жизни и в странах – лидерах современного экономического роста, и в развивающихся странах.

Успехи здравоохранения и государство

Успехи здравоохранения позволили на протяжении последнего столетия радикально повысить продолжительность и качество жизни.

Здесь можно выделить два крупных этапа. На первом из них главные успехи связаны со снижением заболеваемости инфекционными болезнями и смертности от них. На втором этапе основной вклад в повышение продолжительности жизни внесли достижения медицины, связанные с профилактикой и лечением массовых неинфекционных заболеваний, в первую очередь заболеваний сердечно-сосудистой системы. Повышение уровня жизни, удовлетворение важнейших материальных потребностей, рост продолжительности жизни и доли пожилого населения в обществе – все это объективно способствует возрастающему значению человеческого здоровья и здравоохранения в системе общественных приоритетов (табл. 3, 4).

Рост продолжительности жизни вместе с падением рождаемости приводит к быстрому увеличению доли старших возрастных групп в общей численности населения. В то же время именно в этих группах возрастает потребность в медицинских услугах478.

В финансируемых государством системах здравоохранения ни потребители медицинских услуг, ни те, кто их предоставляют, не заинтересованы в ограничении расходов, тем более что прогресс медицины позволяет использовать для продления человеческой жизни весьма значительные материальные и финансовые ресурсы. С ростом продолжительности жизни пациенты и врачи сталкиваются с медицинскими проблемами, характерными для старших возрастов. Прежде неизлечимые сердечные и онкологические заболевания могут быть приостановлены, жизнь больных продлена, но это стоит больших денег. В рамках финансирования по программе «Медикейр» в США расходы, которые приходятся на лечение больных в последний год их жизни, составляют 30%479.

Таблица 3. Доля расходов на здравоохранении в ВВП, %

Источник: http://www.oecd.org.

Таблица 4. Доля занятых в здравоохранении в общей занятости, %

Источники: 1. Employment, Hours and Earnings from the Current Employment Statistics survey (national), http://www.bls.gov. 2. Japan Statistical Yearbook 2002. Health and Sanitation, 19–23 Medical care personnel by prefecture, 19–25 Persons engaged in medical care institutions, http://www.stat.go.jp. 3. OECD, Employment, Statistics. Labour Market Statistics Indicators, Employment (civilian) by sector ISIC. 4. Labour Market Statistics Data, LFS by Sex. http://www.oecd.org.

Сами условия постиндустриального общества того периода, в который наиболее развитые страны вступают с 50–70‑х годов прошлого столетия (удовлетворение элементарных потребностей в питании, одежде, жилище; возросшие финансовые возможности семьи), подталкивают к увеличению спроса на услуги здравоохранения, к быстрому росту доли расходов на здравоохранение в валовом внутреннем продукте стран – лидеров современного экономического роста: по странам ОЭСР с 4% в 1960 году примерно до 8% к концу века.

Фундаментальное противоречие

Постепенно выявляется фундаментальное противоречие, присущее модели организованной государством системы финансирования здравоохранения. Поток медицинских и связанных с медициной технических инноваций нарастает. Появляются все новые и новые лекарства и методы лечения. Но финансовые ресурсы даже самых богатых стран не бесконечны, их недостаточно, чтобы можно было обеспечить всем нуждающимся доступ к возможностям, которые предоставляет современная медицина480. Связанный со старением населения рост расходов на медицинское страхование порождает в странах – лидерах современного экономического роста проблему финансовой устойчивости в здравоохранении – не меньшую, чем рост доли пенсий в ВВП. Но если пенсии растут со скоростью, заданной демографической динамикой, то расходы на финансирование медицины прогнозировать и контролировать труднее. Они в существенной мере зависят