автопилоте или же продолжает как-то расти и развиваться? Вовремя ли оплачивает счета? Может ли вообще разобраться, как, когда и за что платить? Правильно ли планирует расходы? (Согласен, что многие из нас могут озабоченно почесать в затылке, но тем не менее.)

Если по какой-то причине сложно самому придумать, о чем расспрашивать, есть специальные тесты и опросники – тест «Рисование часов» (кажется, скоро он перестанет быть актуальным, ибо часов в том их виде, что предлагает тест, почти никто уже и не носит), опросник AD8, опросник IQCODE, шкала оценки инструментальной деятельности в повседневной жизни Лоутона, индекс Бартел, опросник для оценки функционального статуса – и это только то, что напрямую упоминается в клинических рекомендациях.

Лекарства, которые принимает пациент

Этот момент стоит прояснить в беседе не только из природного любопытства. Дело в том, что есть лекарства, которые сами по себе могут снижать когнитивные функции. Да, многое зависит и от их дозировки, и от того, как долго человек их принимает, и бывают ситуации, когда просто некуда деваться, – но и такой нюанс стоит учитывать, когда проводишь диагностику. Что же это за лекарства? Сейчас буду пугать впечатлительную публику.

Сюда относятся препараты с антихолинергическими свойствами (так называемые холинолитики – тот же циклодол, амизил, димедрол, тропикамид и прочая, и прочая); трициклические антидепрессанты – те же амитриптилин и анафранил, – но, когда речь идет о высоких дозах и долгом приеме; нейролептики – увы, но в высоких дозах и при длительном приеме они могут снижать и память, и способность соображать; барбитураты – однозначно, и дорогой Леонид Ильич не дал бы соврать; бензодиазепиновые транквилизаторы – и феназепам, и реланиум, и сибазон, и элениум, и прочие их родственники при долгом их приеме притупляют мышление и снижают память; антигистаминные препараты; некоторые бета-адреноблокаторы; ингибиторы ГМГКоА-редуктазы (или статины, как их еще называют) с липофильными свойствами; сердечные гликозиды – и это еще не полный список, но наиболее представительная его часть. И если выясняется, что когнитивные расстройства вызваны в первую очередь чем-то из списка, то первое, чем стоит заняться, – это по возможности сделать замену в назначениях и наблюдать, будет ли оно к лучшему.

И еще два общих пункта в диагностике деменции любого типа, о которых я до сих пор не успел вам рассказать. Это так называемое физикальное обследование и инструментальное обследование. Сейчас расшифрую.

Физикальное обследование

Другими словами, когда от слов и вопросов переходят к действиям: осмотреть, пощупать, молоточком постучать (не уворачиваемся, не уворачиваемся!), взять анализы. Какова цель? А их, этих целей, несколько. Первая – выявить (если найдутся) причины, которые могли вызвать расстройства памяти и мышления, но при этом достаточно специфичны сами по себе – например, нейросифилис, ВИЧ-инфекция с поражением мозга, гипотиреоз, дефицит витамина В12 или фолиевой кислоты, ряд онкологических заболеваний.

Кроме того, при этой процедуре (вернее, целой последовательности процедур) иногда обнаруживаются и другие факторы, которые не прямо, но косвенно могли повлиять на снижение памяти и интеллекта: та же печеночная или почечная недостаточность, если она выражена в достаточной мере для того, чтобы на что-то влиять. Да и ту же артериальную гипертензию не стоит забывать – в конце концов, она один из весомых факторов риска.

А еще – невролог может уже на этом этапе разглядеть и оценить, насколько, помимо интеллекта и памяти, заметны другие признаки поражения головного мозга.

Что касается анализов, то всем пациентам с расстройствами памяти и интеллекта для исключения сопутствующих состояний, усугубляющих тяжесть когнитивных нарушений, рекомендуется выполнение общих анализов мочи и крови, биохимического анализа крови (с оценкой концентрации глюкозы, общего белка, общего билирубина, АЛТ, АСТ, креатинина, мочевины, уровней натрия, калия, кальция). Так уже на этом этапе удается исключить из поиска те болезни и состояния, которые сами по себе могут либо явиться причиной когнитивных расстройств, либо их усиливать: это анемия различного генеза, гемобластозы, инфекционные заболевания, почечная и печеночная недостаточность (с возможным развитием уремической или печеночной энцефалопатии), электролитные нарушения, в том числе связанные с приемом лекарственных препаратов, в частности гипонатриемия. Плюс специфические анализы на предмет ВИЧ и сифилиса – понятно для чего. А еще рекомендуется исследование уровня гликированного гемоглобина для выявления ранних форм нарушения сахарного обмена, поскольку тот же сахарный диабет – сам по себе заметный и значимый фактор риска для деменции.

Ну и, чтобы исключить состояния, которые потенциально можно исправить, имеет смысл сделать анализы на гормоны щитовидной железы (с исследованием уровней свободного тироксина и тиреотропного гормона в сыворотке крови), уровень витамина В12 и фолиевой кислоты.

Выдохнули? Не расслабляемся, впереди еще один этап обследования.

Инструментальная диагностика

Применительно к проблеме деменции – это то, что позволяет поглядеть: а что там с мозгом творится? То есть, выражаясь научно-матерно, это методы нейровизуализации.

Из обязательных – на выбор компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ). Что выбрать? Так-то МРТ информативнее будет, но есть нюансы. Первый – стоимость (МРТ дороже). Второй – насколько реально убедить пациента залезть в эту штуковину (если брыкается и дерется, то КТ проще выполнить). Третий – ряд противопоказаний, связанных с физикой процесса (наличие металлических имплантов или инородных тел, обладающих ферромагнитными свойствами, искусственных водителей ритма, электродов), – тут тоже придется отказаться от МРТ.

Что стоит выбрать из дополнительных методов, когда можно и хотелось бы уточнить детали?

ЭЭГ (электроэнцефалография, кто не в курсе) – когда надо исключить эпилептический синдром, аутоиммунный энцефалит, дисметаболическую энцефалопатию (в том числе от всяческих злоупотреблений), болезнь Крейцфельдта – Якоба.

Есть и еще более чуткие к деталям и мелочам методы: функциональная МРТ (фМРТ), позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) с фтор18-дезоксиглюкозой (ФДГ), однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ). Но тут нужно исходить из следующих соображений: оправдывает ли цена полученную информацию и нужна ли вообще такая детализация, или же картина ясная.

Болезнь Альцгеймера

История открытия

Ну а теперь пора рассмотреть каждый из видов деменции отдельно и подробнее. Про сенильную речь уже шла, теперь очередь за болезнью Альцгеймера.

Немного истории. В самом начале XX века, в 1901 году, баварскому доктору Алоису Альцгеймеру, который всерьез и надолго увлекся психиатрией, довелось наблюдать и лечить (насколько это вообще было возможно, учитывая психофармакологию тех лет) пятидесятилетнюю Августу Детер.

Клиника ее болезни не предполагала двояких толкований: деменция – она и в Баварии, и в Пруссии, и в Африке деменция. Просто началась как-то рановато и прогрессировала ну слишком быстро, не как старческая и не как тот подвид,