Итог – постепенная гибель нервных клеток, из которых построена ткань головного мозга. Поначалу, как правило, это происходит в тех отделах лобных и височных долей головного мозга, что ближе к его основанию и пространству между полушариями. Потом процесс захватывает задние отделы височных долей и теменные доли. И в последнюю очередь он перекидывается на затылочные доли и на еще не поврежденные области лобных. Отсюда и классическая закономерность, по которой меняется клиническая картина (о ней речь еще впереди).

Впрочем, не только из-за этих двух зловредных белков формируется клиника болезни Альцгеймера. В черное дело включаются и другие механизмы – прежде всего нарушение работы систем, заточенных под работу нейромедиаторов. Главным образом – ацетилхолина (фактически основа падения интеллекта и памяти – результат поломки этой самой ацетилхолинергической, простите мой медицинский, системы). Хотя основа поломки – опять-таки те самые белки, которые разрушают скопления клеток (ядра), ответственные за выработку и обмен достаточного количества ацетилхолина. Что характерно, расположены эти ядра как раз в тех самых отделах лобных долей, которые первыми и начинают разрушаться.

Вдогонку срабатывает поражение ядер, ответственных за выработку и обмен глутамата. Из-за этого в разы увеличивается скорость окисления липидов, высвобождается большое количество их перекисных фрагментов – и кратно усиливается процесс нейровоспаления в ткани мозга – а в итоге ускоряется и процесс гибели нервных клеток. Остальные системы нейромедиаторов страдают уже вторично и не столь активно, особенно поначалу, но и они, повреждаясь, разнообразят клинику болезни.

Ну и довеском срабатывает нарушение транспорта кальция в нервную клетку и из нее. (Это все нейротоксическое действие бета-амилоида виновато!) В норме нервная клетка старается излишек кальция принудительно депортировать. А когда бета-амилоид копится и вредит – тут клетке уже не до выдворения излишков. И тогда избыток кальция действует как специфичный клеточный яд: сначала страдает проведение сигнала через синапсы, а потом и клетка гибнет.

Клиническая картина

О причинах и механизме развития болезни Альцгеймера мы с вами уже поговорили, а теперь самое время для рассказа о том, как же внешне будет выглядеть ее клиническая картина – и для специалистов, и для родственников, и для случайных наблюдателей.

Вначале – о сроках проявления нарушений памяти и интеллекта, видимых со стороны. И тут принято выделять два варианта болезни: с ранним началом (до наступления шестидесяти пяти лет, чаще – в интервале пятидесяти – шестидесяти пяти) и с поздним началом (позже шестидесятипятилетнего рубежа, обычно так и вовсе после семидесяти пяти). Различаются они в первую очередь быстротой наступления, «агрессивностью» деменции: при раннем варианте все течет быстрее и зловреднее. При любом из вариантов болезни Альцгеймера в ее течении и проявлениях выделяют три этапа.

1. Доклинический этап

Процесс выработки «кривых» белков уже пошел, нервные клетки нервничают еще больше и начинают потихоньку загибаться, но на фоне того, сколько их гибнет в мозге по другим причинам (к примеру, те, которые были против выпивки и умерли первыми на очередном корпоративе, или те, что были принесены в жертву борьбе с экзистенциальным кризисом), потери еще не столь велики, чтобы на что-то влиять и как-то выбиваться из общего «Ой, что-то я сегодня себя потратил излишне!». Нет, возможно (и даже скорее всего), когда-нибудь мы дорастем до тотального скрининга населения и по этому направлению, и тогда, помимо выявления характерных биомаркеров по данным позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) (накопление бета-амилоида и/или нейродегенерация) и выявления аномальных белков (Aβ, фосфорилированного и общего тау-протеина) в спинномозговой жидкости, в ходу будут и более щадящие, недорогие и быстро выполняемые процедуры. Но сейчас, положа руку на сердце, – кто побежит у себя все это искать на фоне относительно полного здоровья? Ах да, ипохондрики. Богатые ипохондрики.

По срокам начала – доклинический этап болезни Альцгеймера стартует где-то лет за пятнадцать до первых симптомов следующего этапа – додементного.

2. Додементный этап

Количество погибших нервных клеток уже таково, что первые признаки болезни начинают становиться заметны и самому человеку (что обычно, но не без исключений, случается раньше и чаще), и его окружению. В случае болезни Альцгеймера эти признаки укладываются в картину амнестического синдрома, или постепенно нарастающей потери памяти. Начинаясь исподволь и на первых порах практически ничем не отличаясь от обычной и вполне себе физиологичной бытовой забывчивости (ой, а вот это забыл купить; ой, а вот это с собой на работу/дачу/в поездку не прихватил!), потеря памяти потихоньку переползает на новые области, в полном соответствии с законом Рибо. То есть сначала из памяти выпадают текущие события, причем первыми те, которые не особо-то и важны, не особо-то и значимы эмоционально: как зовут нового соседа или сослуживца, что за сюжет у книги, что прочел неделю назад… как называлась-то? При этом критика еще на месте, человек вполне себе отдает отчет в том, что стал забывчивым. И либо переживает по этому поводу, либо старается как-то этот факт объяснить, рационализировать: мол, столько дел, столько дел, тут голову бы не забыть, собираясь на работу! Это уже от характера зависит. И, кроме собственно прохудившейся памяти, другие когнитивные показатели практически не страдают.

Как объективно диагностируется амнестический синдром на этом этапе? По списку критериев:

– жалобы на ухудшение памяти со стороны больного и/или окружающих его лиц;

– объективное подтверждение мнестических расстройств с помощью нейропсихологических тестов;

– относительная сохранность других когнитивных функций;

– отсутствие ограничений в повседневной жизни;

– отсутствие деменции.

Длится додементный этап в среднем пять лет. А потом наступает следующий – собственно дементный этап. На этом этапе присоединяются другие когнитивные нарушения, появляются трудности в повседневной жизни, то есть формируется синдром деменции.

3. Собственно дементный этап

Помимо нарушений памяти, которые к этому этапу становятся все сильнее и стирают более обширные и все более ранние пласты воспоминаний (а соответственно, и завязанных на них навыков), плавно нарастают и другие изменения. Причем именно что поступательно, плавно и постепенно, и в этом болезнь Альцгеймера схожа с сенильной деменцией и отличается от сосудистой: при сосудистой (и об этом мы в свое время поговорим) нет той плавности, зато есть периоды ухудшения – словно облако набежало на сознание – и относительно светлые «окна». Но вернемся к тем изменениям интеллекта, поведения и самое личности, которые несет дементный этап болезни Альцгеймера.

Меняется личность. Это слегка заметно еще на додементном этапе, но вроде бы все еще вписывается в картину астении, истощения ресурса нервной системы. А тут, когда деменция уже подкралась незаметно, одним лишь истощением, с его раздражительностью и слезливостью по пустякам, дело не исчерпывается. Тут уже и